Differentialdiagnose und Therapie der akuten
Lumbago und Lumboischialgie aus der Sicht
der Akupunkt-Massage nach Penzel
von H.Chavanne

aus: "Acta medica empirica - Zeitschrift für die ärztliche Praxis"

Zusammenfassung

Lumbalgien und Lumboischialgien sprechen sehr gut auf die unblutige Behandlungsmethode der Akupunkt-Massage nach Penzel (APM) an. Grundvoraussetzung für diese Therapie ist einerseits die klinische Abklärung der gesamten Pathomorphologie der Lenden-Becken-HüftRegion, um die Frage zu klären, ob physikalische Therapie und damit auch Akupunkt-Massage nach Penzel indiziert ist. Um die richtige Behandlungsform zu wählen, ist von besonderer Bedeutung, zwischen "Bandscheibenischias" und den ischialgiformen Beschwerden bei lliosakralgelenkblockierung zu unterscheiden, da sich letztere besonders für die verschiedenen Massnahmen der APM n. Penzel eignen. Nach der klinischen Untersuchung ist andererseits die "energetische" Untersuchung erforderlich, um zu klären, welche Meridiane oder Meridiangruppen zum Untersuchungszeitpunkt zu wenig fliessende Steuerungsenergie "Chi" aufweisen. Nach dem Auffüllen der energieleer gefundenen Meridiane mit Hilfe des für die APM n. Penzel entwickelten Therapiestäbchens, das massageartig streichend mit sanftem Druck über diese Meridiane geführt wird, stellt sich im Körper das physiologische Fliessgleichgewicht des Chi und damit Schmerzfreiheit wieder ein. Erst jetzt ist die Grundlage für die eigentliche Behandlung des blokkierten fliosakralgelenks und der von ihm ausgelösten Sekundärblockierungen benachbarter Gelenke durch sanfte Rollschwingbewegungen gegeben. Um Rezidive der Blockierung zu vermeiden, wird nach der Gelenklösung die Frage einer eventuell vorhandenen anatomischen Beinlängendifferenz, die von der blokkierungsinduzierten funktionellen Beinlängendifferenz zu unterscheiden ist, geklärt und im positiven Fall orthopädisch ausgeglichen.

I. Grundlagen und Methode der Akupunkt-Massage nach Penzel

Akupunkt-Massage nach Penzel ist eine Therapieform, die auf den Grundlagen und Regeln der Akupunktur, der Neuraltherapie nach Huneke und der Chirotherapie auf gebaut ist, und sie gehört durch die Art ihrer Ausführung in das Gebiet der Massagetechniken und somit auch der Physikalischen Medizin. Ihr Therapieziel ist die Wiederherstellung der ausgewogenen Verteilung und des ungehinderten Fliesseng der Steuerungsenergie "Chi" in den Meridianen, was als Voraussetzung für Wohlbefinden und normale Funktion des Organismus notwendig ist. Physische und psychische Befindensstörungen, Funktionsstörungen im Bereich des Bewegungsapparates und von Organen, Schmerz und schliesslich Krankheit beruhen auf einer Verteilungsstörung des in den Akupunkturmeridianen im 24h Rhythmus in den drei Regulationskreisen, den "3 Umläufen der Energie", zirkulierenden "Chi". Hierbei ist zu beachten, dass sowohl ein Mangel an Chi als auch ein Überschuss zur Funktionsstörung und evtl. zum Schmerz führt. Schmerzfreiheit und Wohlbefinden sind nur möglich, wenn das Chi in Bewegung ist, wenn es also in seiner physiologischen Fliessgeschwindigkeit die Meridiane durchfliesst. Jeweils 2 Stunden lang ist immer ein Meridian besonders gut mit Chi versorgt, und dieser "Chi-Gipfel" tritt anschliessend im nachfolgenden Meridian auf, so dass nacheinander alle 12 klassischen Meridianpaare des Körpers in gleichbleibender Reihenfolge durchflossen werden. Interessant ist auch die Beobachtung, dass dann der jeweilige Oppositionsmeridian, der topographisch am weitesten entfernt ist und in der "chinesischen Meridianuhr" (Abb. 1) auf der gegenüberliegenden Seite steht, gleichzeitig besonders energieleer gefunden wird. Dieses Phänomen zeigt sich sowohl beim physiologischen 24-Stundenrhythmus des Chiflusses als auch bei unphysiologischer, ungleichmässiger Verteilung des Chi. Von grundlegender Bedeutung ist in diesem Zusammenhang, dass die Organe und Körperareale von jenem Meridian energetisch versorgt und gesteuert werden, welcher über sie hinwegzieht, mit welchem sie also in topographischer Beziehung stehen. Ausserdem versorgt der Meridian auch noch jenes Organ, dessen Namen er trägt.

Diese in der traditionellen chinesischen Medizin bestehende Erkenntnis bewog W Penzel vor 30 Jahren eine auch für Europäer verständliche und praktisch anwendbare unblutige Regulationstherapie auf der Grundlage der chinesischen Akupunkturlehre zu entwickeln. Penzels besonderes Verdienst war es, erkannt zu haben, dass die massageartige, tonisierende Stimulation mit einem Metallstäbchen (Abb. 2) von ganzen Meridianen und grossflächigen Meridiangruppen am Beginn einer Behandlungsserie weit grössere Therapieerfolge erbrachte, als die Stimulation nur einzelner Akupunkturpunkte.

Durch den tonisierendstreichenden Massagereiz mit dem kugeligen Ende des Stäbchens entlang energieleerer Meridiane wird eine Verlagerung des in anderen Regionen stagnierenden Chi in den leeren Meridian erzwungen und so der leere Meridian aufgefüllt und das Fliessgleichgewicht des Chi im Meridiansystem wiederhergestellt. Dadurch werden die energetischen Eigenregulationsmechanismen des Organismus und seine Selbstheilungskräfte wieder in Gang gebracht. Um vor jeder Behandlung entscheiden zu können, welche Meridiane und Meridiangruppen energieleer sind, wurden verschiedene energetisch-diagnostische Untersuchungsmethoden entwickelt (siehe: "Akupunkt-Massage nach Penzel - prinzipielle diagnostische und therapeutische Aspekte einer modernen Behandlungsmethode auf klassischen Grundlagen"; Erfahrungsheilkunde, Band 45, Heft 1/1996).

Behandlungsabschnitte in der APM n. Penzel

Bei Erkrankungen finden wir im Prodromalstadium einen Leerezustand, im Akutstadium einen Füllezustand und schliesslich bei der Chronifizierung wieder einen Leerezustand der Meridiane im betroffenen Gebiet. Fülle und Leerezustände wechseln manchmal auch im Verlauf einer Behandlungsserie. Je nach energetischem Tagesbefund des Patienten erfolgt die gezielte Verlagerung der Energie "Chi" mit Hilfe des Stäbchenzuges z.B. vom energievollen Yang-Gebiet des Körpers in das energieleere Yin?Gebiet (Abb.3) durch eine "Spannungsausgleichmassage - ventral" (SAMV). Im umgekehrten Fall wird die Energie dementsprechend aus dem energievollen Yin-Gebiet in das energieleere Yang-Gebiet (Abb. 4) durch die "Spannungsausgleichmassage - dorsal (SAMD) verlagert. Entsprechend anderer Störungen des Energiefliessgleichgewichtes sind zeitweise auch Energieverlagerungen auf die rechte oder linke Körperseite oder auf die untere Körperhälfte erforderlich (SAM-rechts, SAM-links, SAM-unten).

Die hierbei zu beobachtenden Reaktionen, wie eintretende Beschwerdefreiheit, vermehrte Ausscheidung, erhöhte Körpertemperatur oder Kälteempfindung, aber auch kurzfristige Schmerzentwicklung oder -verstärkung, werden als Zeichen der Reaktionsfähigkeit bewertet. Diese Erstreaktionen verändern sich häufig im 2-Stundenrhythmus gemäss der chinesischen Organuhr und der physiologischen Chi-Verteilung im Organismus. In der APM sprechen wir vom sog. "Ebbe-Flut-Effekt".

Nach der Basisbehandlung, der sog. "2 Teilung", erfolgt entsprechend dem jeweiligen energetischen Tagesbefund eine zunehmend differenziertere Behandlung, bei der nur noch wenige oder einzelne "Umläufe" therapiert werden müssen = "3 Teilung". Ein Umlauf besteht aus 4 aufeinanderfolgenden Meridianen. Er beginnt immer an der Brust mit einem kurzen Yin-Meridian, der sein Chi an den folgenden kurzen Yang-Meridian weitergibt, darauf folgt ein langer Yang-Meridian und schliesslich ein langer Yin-Meridian, der sein Chi wieder an der Brust in den nächsten Umlauf weiterfliessen lässt. Die aufeinanderfolgenden 12 Meridiane und die 3 Umläufe stehen miteinander durch ebenfalls definierte Verbindungsstrecken, die sog. "Übergänge", in Verbindung.

In weiter fortgeschrittenen Therapiestadien verlangt dann häufig der energetische Befund nur noch die Stimulation einzelner Meridianpaare (6 Teilung) oder eines einzelnen Meridians (12 Teilung). Ab der Therapiephase der 3 Teilung werden zur Wirkungsverstärkung zusätzlich bestimmte Akupunkturpunkte gegeben. Da Störzonen im Sinne Hunekes, wie Narben, beherdete Zähne oder blockierte Gelenke, den gleichmässigen Energiefluss erheblich behindern können, müssen diese Hindernisse im Verlauf der Behandlung beseitigt werden. Hierfür sind in der APM n. P. eigene Behandlungsprinzipien entwickelt worden. Störfaktoren im Zahn-Kiefer-Bereich erfordern natürlich die gezielte Hilfe des Zahnarztes. Lumbalgien und die ihnen zugrundeliegenden Energieflussstörungen kommen gehäuft bei Frauen vor, die entsprechende Narben im Unterbauchbereich aufweisen. Die Pfannenstielnarbe, die mediane Laparatomienarbe im Bereich der Linea alba (also im Bereich des Konzeptionsgefässes, s. Abb. 8) und die Episiotomienarbe sind oft der Grund für eine Behinderung des Energieflusses und führen somit zum Stau. Auch sehr kleine Narben, wie sie nach Drains oder bei Sterilisationsoperationen z. B. im Nabelbereich entstehen, können eine Störfunktion ausüben.

Vorgangsweise bei Lumbago- oder Lumboischialgie

Am Beispiel einer akuten Lumbago möchte ich das erforderliche klinisch-diagnostische, energetisch-diagnostische und therapeutische Vorgehen erläutern. Eine sinnvolle und zielführende Behandlung erscheint aus der Sicht der AkupunktMassage nach Penzel nur in diesem Zusammenspiel möglich.

a) Klinisch-diagnostische Massnahmen

Nicht gerade selten kommt es vor, dass ein Patient um die 40 vor dem Untersucher steht und sich am Tisch mit einer Hand abstützen muss und mit der anderen seine Lendengegend hält. Blickdiagnose: Akute Lumbago. Der Patient berichtet bei der Anamnese:

- "Seit Jahren habe ich immer wieder Kreuzschmerzen, besonders morgens, wenn ich aus
dem Bett aufstehe.
- Im Badezimmer tut es dann noch ziemlich weh, aber nach dem Frühstück wird es besser.
- Vor 4 Tagen hob ich einen schweren Koffer und da hatte ich plötzlich diesen
heftigen "Hexenschuss" rechts im Kreuz.
- Seit gestern ist der Schmerz aber eher auf die linke Seite gewechselt,
- und hier vorne in der linken Leiste tut es seit heute auch weh."

Dies ist eine typische Schmerzanamnese bei Lumbago, und sie gibt einige Hinweise auf die Hintergründe dieser Schmerzattacke, nämlich auf:

- eine seit Jahren bestehende oder wiederkehrende Iliosakralgelenkblockierung
mit dem typischen, sich lösenden morgendlichen "Eingehschmerz", der sich relativ rasch
wieder bessert,
- die Aktualisierung und Verschlechterung durch plötzliche Überlastung,
- den Seitenwechsel der Beschwerden bei Erreichen einer neuen Statik auf die nicht blockierte, "hypermobile", überlastete ISGSeite
- mit ausstrahlenden Beschwerden in die Leiste und die Symphyse dieser Seite.

Es resultiert also bereits die Verdachtsdiagnose "Lumbalgie" aufgrund einer "Iliosakralgelenkblokkierung", die noch erhärtet werden muss. Bei der klinischen Untersuchung zeigen sich weitere Hinweise für die ISG-Blockierung; bei der Inspektion im Stehen beobachtet man eventuell

- Schiefhaltung des Kopfes,
- Schulterhochstand einer Seite,
- Abflachung eines Taillendreiecks,
- typisches Haltungsprovisorium mit Schiefhaltung der Lendenwirbelsäule nach einer Seite
und evtl. nach vorn, entsprechend unharmonische, eingeschränkte Seitneigung.
- Die Beckenkämme beider Seiten zeigen eine Höhendifferenz,
- die Verziehung der Michaelisschen Raute,
- die Rima ani und die Steissbeinspitze zeigen evtl. zur blockierten Seite.
- Unterschiedliche Höhe der Glutäalfalten,
- Aussenrotationsstellung eines Fusses.
- Er klagt nicht über Miktions oder Defäkationsbeschwerden.
- Es findet sich kein echter Lasegue, sondern ein Pseudo-Lasegue.
- Die Reflexe (PSR, ASR) sind normal auslösbar,
- keine motorischen oder sensorischen, segmentalen Ausfälle.
- Evtl. hyperalgetische Zonen am lateralen Oberschenkel und/oder im mittleren Drittel des lateralen Unterschenkels.

Die Erfahrung zeigt, dass die akute Lumbago und die Lumboischialgie weit seltener von einem wirklichen Bandscheibenprolaps, der auf die Nervenwurzel drückt, ausgehen, als von blockierten Gelenken im Bereich der Lendenwirbelsäule und vor allem vom blockierten Iliosakralgelenk. In diesem Fall wird man keinen echten positiven Lasegue finden, keine motorischen oder sensorischen Ausfälle -nach denen man natürlich gezielt suchen muss, ausser beim Piriformissyndrom. Es sind also keine sicheren echt monosegmental lokalisierten neurologischen Ausfälle zu erkennen. Die Indikation für die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie ist bei entsprechend massiver neurologischer Symptomatik, zur Abklärung von raumbeengenden Prozessen (Bandscheibenprolaps, Bandscheibensequester, Tumor, knöcherne Appositionen etc.) und zur Höhenlokalisation im Hinblick auf die Operationsplanung gegeben. Es ist daher m. E. auch nicht notwendig, jedem Kreuzschmerz- und Ischiaspatienten sofort eine CT oder eine MRT zu verordnen, denn diese sagen ohne entsprechende klinische Symptomatik für sich alleine nicht viel aus, selbst wenn eine Bandscheibenprotrusion gefunden wird. Sie ist ja häufig vorhanden, ohne für die Beschwerden verantwortlich zu sein. Daher gilt auch heute noch wie früher, dass Bandscheibenoperationen nur nach intensiven konservativen Therapieversuchen und bei entsprechenden deutlichen neurologischen Ausfällen indiziert sind. Wenn man diesen strengen Massstab nicht anlegt, so ergeben sich eventuell sogenannte "Post-Discektomie-Syndrome", von denen einige nicht durch postoperativ gebildete Narben, sondern durch das nach wie vor blockierte Iliosakralgelenk verursacht werden.

Differentialdiagnose Wurzelkompressionsschmerz -ISG-Blockierung -Piriformissyndrom

Die vom ISG ausgehenden Beschwerden können durch pseudora dikuläre Schmerzfortleitung und das "referred pain" ischialgiforme Beschwerden verursachen, die dem Wurzelkompressionsschmerz täuschend ähnlich sein können. Vier wichtige Unterscheidungsmerkmale möchte ich herausstreichen:

1. Der mit dem Finger gezeigte Schmerzverlauf am Bein ist bei Schmerzen, die vom ISG ausgehen, nicht durchgängig, sondern etwa im Kniebereich unterbrochen.

2. Der echte Lasegue tritt beim Abheben des Beines von der Unterlage bereits bei unter 45 Grad auf. Das anschliessende Bragardsche Zeichen unterstützt die Diagnose der Wurzelirritation. Der Pseudo-Lasegue, der für die Iliosakralgelenkblockierung und lumbale Blockierungen typisch ist, tritt erst bei weit höher abgehobenem Bein, etwa bei 60 bis 90 Grad auf.

3. Die sensorischen Ausfälle sind bei Iliosakralgelenkproblemen nicht segmental, und bei der Untersuchung mit dem Nadelrad findet sich keine segmentale Hypalgesie, sondern eher eine Hyperalgesie, bevorzugt im Bereich des Nervus cutaneus femoris lateralis an der lateralen Fläche des Oberschenkels und des N. peronaeus superficialis, der ein Areal am lateralen Unterschenkel sensorisch versorgt. Diese stammen aus dem Plexus lumbalis und haben daher enge Beziehungen zum M. psoas, der über das Iliosakralgelenk hinwegzieht. Auf diesem Wege dürfte das "referred pain" zustandekommen. Der Patient empfindet an diesen beiden Hautstellen oft bohrende Schmerzen oder einen Juckreiz, oder er kann dort die Berührung der Kleidung nicht ertragen. Er hat ach evtl. die Empfindung, dass "die Sehnen der Kniekehle zu kurz geworden seien".

4. Beim Piriformissyndrom wird der N. ischiadicus erst im Bereich seines - als Variation vorkommenden - Durchtritts durch den M. piriformis in dessen Ursprungsbereich an der Ventralfläche des Os sacrum komprimiert, daher sind die hier schon mitziehenden vegetativen Fasern mitbetroffen (nachweisbar mit dem NinhydrinSchweisstest nach Moberg). Der M. piriformis ist ein Aussenrotator, Abduktor und beteiligt sich an der Retroversion des Beines, daher verstärkt sich der ins Bein ausstrahlende Schmerz und der lokale Muskelschmerz bei Provokation durch Innenrotation des im Hüftgelenk gebeugten, adduzierten Beines. Dieser Test lässt sich ganz leicht bei Prüfung der Hüftgelenkbeweglichkeit anschliessen, indem man lediglich zusätzlich bei der Innenrotationsprüfung das Bein adduziert.

Vorläufige klinische Diagnose

Akute Lumbalgie und Lumbosakralgie (evtl. auch ischialgiforme Beschwerden) ohne klinisch nachweisbare Bandscheibensymptomatik und ohne neurologische Ausfälle mit Verdacht auf Iliosakralgelenkblokkierung und Beinlängendifferenz noch nicht geklärter Genese. Es ist also derzeit keine neurochirurgische Intervention angezeigt. Dies wäre nur sofort der Fall bei akuter Blasenlähmung (auftretend beim Kaudasyndrom durch einen Massenprolaps) oder beim akuten Wurzeltod, wenn, nachdem massive neurologische Ausfälle bestanden hatten, die Schmerzen plötzlich wieder verschwinden und stattdessen ein taubes Hautareal und Lähmungserscheinungen entstehen. Im beschriebenen Fall ist u.a. physikalische Therapie und somit auch Akupunkt-Massage nach Penzel indiziert.

Energetisch-diagnostische Massnahmen

Jeder akute Schmerzzustand ist Ausdruck einer massiven Energieflussstörung. Allerdings kann man erst nach der energetischen Befunderhebung erkennen, ob der Schmerz auf einer Energiefülle oder einer Energieleere beruht. Beide energetischen Zustände können heftigste Schmerzen verursachen. Die Lendenwirbelsäule wird vom Gouverneurgefäss [GG oder LG = Lenkergefäss (Abb. 6) und vom inneren Ast des am Rumpf zweigeteilten Blasenmeridians (Abb. 7), der auch direkt über das Iliosakralgelenk zieht, energetisch versorgt. Der Blasenmeridian hat seine Energieflussrichtung vom Kopf über den Rücken, über die Hinterfläche des Beines zum lateralen Grosszehennagelwinkel.

Die Erfahrung in der APM zeigt, dass auch das Lenkergefäss dieselbe Flussrichtung wie der Blasenmeridian hat, dass es also entgegen der europäischen Numerierung an der Oberlippe beginnt und am Anus im Punkt LG 1 endet. Nach Schnorrenberger ist auch in alten chinesischen Schriften diese Energieflussrichtung angegeben. In diesen gab es ja keine Numerierung der Akupunkturpunkte, wie sie bei uns üblich ist, sondern blumige, beschreibende Namen für die Punkte. Nur durch die Flussrichtung von oben nach unten im GG ist auch der sogenannte "Kleine Kreislauf", eine Therapie über das Konzeptionsgefäss (Abb. 8) und anschliessend das

Gouverneurgefäss, logisch und möglich. Dieser "Kleine Kreislaut" kann oft sehr hilfreich und wirksam sein. Zwei energetische Situationen sind denkbar, die beide zu Kreuzschmerzen führen können: Es könnten der Blasenmeridian und das Lenkergefäss, welches allen Yang-Meridianen übergeordnet ist, in einem energetischen Füllezustand sein. Dann muss zwangsläufig das Yin-Gebiet energieleer sein. Auch der umgekehrte Zustand ist denkbar: Dass der Blasenmeridian und das Lenkergefäss energieleer sind. Dann sind zwangsläufig das Yin-Gebiet und das Konzeptionsgefäss in einem energetischen Füllezustand. Für die Therapie ist es aber unbedingt erforderlich, die beiden Zustände unterscheiden zu können. Dies ist durch die energetische Untersuchung mit dem "Probestrich" möglich.

Der "Probestrich"

Man zieht das Stäbchen mehrmals am unteren Teil des Konzeptionsgefässes (Abb. 8) von der Unterkante der Symphyse bis zum Bauchnabel. Dieser tonisierende Reiz auf dem Konzeptionsgefäss, welches allen Yin-Meridianen übergeordnet ist (es wird auch Mutter des Yin genannt), bewirkt eine Energieverlagerung vom Yang- in das Yin-Versorgungsgebiet. Zur Verstärkung des Probestriches können zusätzlich die beiden Kardinalpunkte Lunge 7 tonisiert werden. Der Patient wird nun befragt, ob seine Beschwerden eher besser oder eher schlechter geworden sind. Sind die Beschwerden durch den Probestrich gebessert (manchmal tritt sogar kurzfristig Beschwerdefreiheit ein), so ist erwiesen, dass die akute Lumbalgie auf einer Energiefülle im Yang-Versorgungsgebiet beruht. Folgerichtig muss in diesem Falle die Basistherapie im Yin-Versorgungsgebiet erfolgen, durch die sogenannte "Spannungsausgleichmassage ventral" (SAM ventral), um den Energieüberschuss im YangGebiet abzubauen und das relativ energieleere Yin-Gebiet aufzufüllen. Hierbei werden alle Yin-Meridiane vom Anfangs- bis zum Endpunkt mit dem Massagestäbchen gereizt.

Bedingt der Probestrich dagegen eine Schmerzverschlimmerung, evtl. sogar mit einer Bewegungseinschränkung, so lautet der energetische Befund: "Lumbalgie auf der Basis einer Energieleere im YangVersorgungsgebiet". Weil durch den Stäbchenzug im Bereich des Konzeptionsgefässes die Energie aus dem Gouverneurgefäss nach ventral ins Konzeptionsgefäss also ins Yin-Gebiet abgezogen wurde, hat sich die bereits vorher im Gouverneurgefäss und somit im Yang-Gebiet verminderte Energie dadurch noch weiter vermindert, was zur Schmerzverstärkung führte. In diesem Fall muss natürlich die Basisbehandlung im Bereich der Yang-Meridiane erfolgen und zwar durch eine "Spannungsausgleichmassage dorsal" (SAM dorsal), bei der alle Yang-Meridiane, mit Ausnahme des am Stamm auf der Ventralseite verlaufenden Magenmeridians, therapiert werden (Abb. 5). Jeder Schmerzpatient kann mit diesem einfachen Testverfahren zusätzlich zur medizinisch-klinischen Diagnostik energetisch befundet werden. Die Aussage der energetischen Befundung kann für alle tonisierenden Therapieverfahren von Bedeutung sein. So wären z.B. bei einem Patienten mit einer Lumbago auf der Basis einer Fülle in den Yang-Meridianen alle energiezuführenden physikalischen Massnahmen im Lumbalbereich, wie Munari- oder Fangopackungen, Reizpflaster, hyperämisierende Salbeneinreibungen, Heissluft, Kurzwelle, Mikrowelle, Rotlicht, Ultraschall, Rückenmassage und Wirbelsäulengymnastik, kontraindiziert und würden die Beschwerden verschlechtern. Der Kreuzschmerz auf der Basis einer Energieleere dorsal hingegen bessert sich durch die energiezuführenden Therapien im Yang-Versorgungsgebiet.

Die Iliosakralgelenkblokierung aus energetischer Sicht

Lumbalgien entstehen häufig aufgrund einer Energieleere im Blasenmeridian. Der innere Ast des Blasenmeridians zieht entlang der Wirbelsäule, etwa 2 Querfinger lateral der Mittellinie nach abwärts und liegt so im Bereich der Wirbelquerfortsätze. Er zieht dann direkt über das Iliosakralgelenk bis zur Steissbeinspitze. Somit wird das Iliosakralgelenk insbesondere von diesem Ast des Blasenmeridians energetisch versorgt (Abb. 7). Energieleere Gelenke sind anfällig für Blockierungen. Wenn über den aktiven Bewegungsraum der passive Bewegungsraum voll ausgenützt wird, kann unter Umständen durch einen Energiemangel die Bewegung nicht mehr aktiv zurückgenommen werden, das heisst, die Gelenkpartner können sich nicht mehr voneinander lösen, das Gelenk ist blockiert. Quasi als Schutzmechanismus verspannt sich die Muskulatur über die Gammaschleife, es kommt zu Verquellungen und Myogelosen und besonders im Bereich des Beckens und der Wirbelsäule zu einer veränderten Statik. Dadurch sind auch die darüber liegenden Zwischenwirbelgelenke in Gefahr zu blockieren. Dies geschieht häufig im Zickzack von einer Seite zur anderen springend in mehreren Stockwerken, bis hinauf zur Halswirbelsäule. Daher findet sich häufig die Kombination von Kreuzschmerz und Zervikalsyndrom. Iliosakralgelenkblockierungen kommen häufig vor. Sie treten oft durch aussergewöhnliche Körperbelastungen (plötzlich aufgehobener schwerer Koffer), kleinere oder grössere Unfälle im Zusammenhang mit der erwähnten Energieflussstörung auf. Ein typischer Blockierungsmodus ist auch gegeben, wenn der Patient aus dem Omnibus steigt und die Stufe höher ist, als er erwartet hatte, und so der Schritt falsch programmiert wurde. Eine weitere Möglichkeit ist gegeben bei der Umlagerung eines Patienten in Narkose vom Operationstisch ins Bett, weil hier der muskuläre Schutzmechanismus für das ISG ausser Funktion ist. Nach einer Schmerzphase kann die ISG-Blockierung wieder asymptomatisch werden, so dass zwar keine Kreuzschmerzen, aber doch abnorme Bewegungsverhältnisse im ISG-Bereich bestehen. Man findet evtl. ipsilateral lediglich einen verspannten M. erector trunci. Benachbarte Gelenke, wie das kontralaterale Iliosakralgelenk und die darüber liegenden Zwischenwirbelgelenke, aber auch die Bandscheiben, müssen die vermehrte Bewegungsarbeit übernehmen und werden dadurch stärker belastet. Auf dieser Basis kann man sich auch Zerrüttungsvorgänge des Anulus fibrosus der Bandscheibe vorstellen, die schliesslich in einem Bandscheibenprolaps enden können.

Untersuchungsgang bei ISG-Blockierung

a) Tastung im Stehen

Sie dient zur Orientierung über die Fehlstellung des Os coxae. Man tastet vergleichend mit beiden Händen die Höhe

- der Spinae iliacae anteriores superiores rechts-links
- der beiden Beckenkämme
- der Spinae iliacae posteriores superiores rechts-links.

Steht eine Spina iliaca anterior superior tiefer und gleichzeitig die Spina iliaca posterior superior höher als auf der Gegenseite, so spricht dies für eine Rotation der Beckenschaufel dieser Seite im Sinne einer Rückschreitstellung (bei einer gedachten horizontalen Achse durch das ISG) oder im Sinne einer Vorschreitstellung auf der Gegenseite. Beim Geh-Akt entsteht funktionell bei Vorschreitstellung des Beines eine Rotationsbewegung der Bekkenschaufel um die horizontale Achse des Iliosakralgelenks im Sinne der Nutation. Dabei wandert die Spina iliaca anterior superior nach cranial, die Spina iliaca posterior superior nach caudal und das Tuber ossis ischii nach ventral. Es entsteht dadurch im Normalfall eine virtuelle Beinverkürzung im Vergleich zur Gegenseite, weil das Acetabulum nach ventrocranial auslenkt. Die umgekehrten Verhältnisse finden sich in Rückschreitstellung des Beines und der Beckenschaufel. Bei Blockierung des ISG bleiben diese Verhältnisse erhalten, je nachdem in welchem Moment und in welcher Gelenkstellung die Blokkierung entsteht. Zwischen den beiden ursächlich verschiedenen Zuständen der ISG-Blockierung und der Beckenverwringung muss in der APM nicht unterschieden werden, weil die Behandlung immer nach energetischem Ausgleich und durch grossräumiges Rollschwingen und nicht durch chirotherapeutische Manipulation erfolgt.

b) Bei der Untersuchung in Rückenlage finden wir bei ISG-Blockade

1. oft einen positiven Pseudo-Lasegue und

2. ein positives Derbolowskysches Zeichen. Der Patient setzt sich mit deutlicher Unterstützung durch die Arme aus halbliegender, auf die Unterarme gestützter Lage in den Langsitz auf. Der Untersucher hält dabei die gestreckten Beine etwa in Höhe der Knöchel und hebt sie etwas (5-10 cm) von der Unterlage ab. Mit den Daumen oder den Zeigefingern bildet er zwei gegeneinander stehende Zeiger, die ihm erlauben, eine entstehende Verschiebung der Unterschenkellänge zu registrieren. "Schiebt" ein Bein nach abwärts, so ist das Derbolowskvsche Zeichen positiv und zeigt eine "funktionelle Beinlängendifferenz" an. Dadurch kann auf eine Iliosakralgelenkblockierung geschlossen werden, allerdings ohne Hinweis auf die blockierte Seite.

3. Positives Patrick-Zeichen (Hyperabduktionstest; er zeigt eine Adduktorenverkürzung an). Ursache: Bewegungseinschränkung der Hüfte? Reizzustand der Hüfte? Reizzustand des ISG?

c) Untersuchung im Sitzen (Querbett)

Untersuchung nach Piedallv: Entsprechend dem im Stehen geprüften Vorlaufphänomen wird die Wanderung der Spinae iliacae posteriores superiores beider Seiten durch Tastung mit beiden Daumen beim langsamen tiefen Vorbeugen im Sitzen verglichen. Auf der blockierten Seite wandert sie zuerst aus, da das Gelenkspiel hier eingeschränkt ist und die Vorwärtsbewegung des Sakrums das gleichseitige Ilium früher "mitnimmt" als auf der freien Gegenseite, deren Gelenkspiel später "aufgebraucht" ist. Der Test ist leichter zu beurteilen als der im Stehen. Beurteilungsschwierigkeiten treten bei beidseitiger Blockade auf.

d) Untersuchung in Bauchlage

1. "Prüfgriff": Es wird die Beweglichkeit bzw. das Gelenkspiel der Beckenschaufel gegenüber dem Sakrutn getestet. Die unter der Spina iliaca anterior superior liegende Hand führt ruckartige Bewegungsimpulse nach dorsal aus, deren Ankommen oder Nichtankommen am mit dem Behandlerknie fixierten Kreuzbein beurteilt wird.

2. Tastung des Tuber ossis ischü beiderseits mit beiden Daumen und Seitenvergleich. Welches Tuber steht dorsaler? Dieses zeigt die Rückschreitstellung des Os coxae an bzw. die Vorschreitstellung der Gegenseite.

Die Iliosakralgelenkblockierung, besonders wenn sie rein einseitig auftritt, bewirkt häufig eine virtuelle bzw. funktionelle Beinlängenditferenz, da die ipsilaterale Beckenschaufel in Nutations- oder Gegennutationsfehlstellung verharrt. Entsprechend der flächigen Gestalt der Iliosakralgelenke wird sich die resultierende horizontale Gelenkachse bei Teilblockierungen in verschiedenen Anteilen des ISG fixieren. Dies kann im ventrocranialen, dem Segment S1 zugehörigen, im mittleren, dem Segment S2 zugehörigen oder im dorsocaudalen Anteil, der dem Segment S3 zugehört, erfolgen. Dadurch ändert sich auch die Auslenkung des ventrocaudal gelegenen Acetabulums und damit das Ausmass der virtuellen Beinlängendifferenz. Verschiedene Kombinationen der Blockierungsmuster bei Teilblockierungen beider lliosakralgelenke sind möglich und kommen relativ häufig vor und so ergeben sich unterschiedliche Beinlängenbefunde, die auch während der Therapie wechseln können.

Reelle anatomische Beinlängendifferenz

Nach Lösung der Blockierung darf die funktionelle Beinlängendifferenz nicht mehr vorhanden sein. Als Kontrolluntersuchung eignen sich der Test nach Derbolowsky und der nach Piedally. Wenn diese Tests negativ sind und der Beinlängenunterschied bei der Nachuntersuchung im Stehen noch immer vorhanden ist oder sich sogar erst nach den Lösegriffen zeigt, dann handelt es sich um eine reelle anatomische Beinlängendifferenz. Man sollte also immer diese Tests im Zuge der Nachuntersuchung durchführen, wenn man eine ISG-Behandlung gemacht hat, auch wenn vor der Behandlung beide Beine gleichlang erschienen sind. Die reelle Beinlängendifferenz ist nicht selten der Restzustand einer Hüftgelenkdysplasie in Form einer einseitigen Coxa valga antetorta und führt durch den steileren Schenkelhalsschaftwinkel einer Seite zu einem längeren Bein. Eine durch das längere Bein eventuell ausgelöste, meist schmerzhafte Iliosakralgelenkblockierung führt evtl. wieder zu einer funktionellen Verkürzung dieses Beines. Das Bein wird quasi "ins Becken gestaucht", wodurch es sogar zum Beckengeradestand kommen kann, der in diesem Fall die Ursache verschleiert. Die Blockierung mit ihren Begleitumständen im Bereich der Bänder und Muskeln verursacht aber Schmerzen.
Es gibt mehrere Möglichkeiten für anatomische Beinlängendifferenzen. Die häufigsten sind:

- die einseitige Coxa valga oder Coxa vara
- Längenunterschiede nach Hüft TEP
- einseitige Knieachsenabweichungen
- einseitige Wachstumsstörungen auch nach Frakturen in der Jugend
- in Verkürzung oder Verlängerung verheilte Frakturen oder
- der einseitige Senkfuss.

Man erhält einen Hinweis auf das Vorliegen einer reellen Beinlängendifferenz durch Höhenvergleiche nach dem Lösen des ISG, also wenn sichergestellt ist, dass keine Blockierung - in keiner Richtung und auf keiner Seite - vorliegt. Beim stehenden Patienten werden Höhenvergleiche zwischen rechter und linker Spina iliaca anterior superior, rechtem und linkem Beckenkamm, sowie rechter und linker Spina iliaca posterior superior durchgeführt. Nach eigener Erfahrung ergibt sich unter obiger Voraussetzung aus dem Befund, dass alle 3 Punkte einer Seite tiefer bzw. höher stehen, praktisch immer ein deutlicher Hinweis für eine anatomische Beinlängendifferenz. Eine Beckenübersichtsröntgenaufnahme im Stehen mit gestreckten Knien sichert diesen Befund und ermöglicht durch Messung der Höhe der Hüftkopfkalotte zum unteren Bildrand oder -exakter zu den horizontalen Rasterlinien einer Rasterkassettenaufnahme eine annähernde Bestimmung des Beinlängenunterschiedes. Dieser Unterschied sollte möglichst durch orthopädischen Beinlängenausgleich beseitigt werden, um die Rezidivneigung für eine ISG-Blokkierung zu verringern.

APM-Therapie bei akuter Lumbalgie und ISG-Blokkierung

Bei akuter Lumbalgie ist je nach dem Ergebnis des "Probestrichs" die Spannungsausgleichmassage ventral als Basisbehandlung im Sinne der sog. "2-Teilung" besonders häufig notwendig, da sich im akuten Zustand meist eine Fülle im Yang-Gebiet findet. Je nach Stadium und Aktualität des Geschehens können auch die übrigen Möglichkeiten der "2-Teilung" in Frage kommen. Danach folgt evtl. die Behandlung über die "3-Teilung", das ist die Behandlung über Umläufe, je nachdem welche Meridiane oder Meridiangruppen leergefunden wurden. Daraufhin sollte die Ursache der Energieflussstörung gesucht und beseitigt werden, die oft in Narbenstörungen zu finden ist. Nach diesen Vorbehandlungen ist das Terrain für eine erfolgreiche Wirbelsäulen- und ISG-Behandlung dann ausreichend vorbereitet, wenn keine Schmerzen mehr bestehen und keine Energieleere mehr zu erkennen ist. Unter diesen Voraussetzungen lässt sich das Iliosakralgelenk durch sanftes passives Rollschwingen des Beines und harmonisch gegenläufiges Schwingen der Wirbelsäule am liegenden Patienten wie von selbst "lösen", also ohne "Geräuschentwicklung", da es sich hierbei nicht um eine chirotherapeutische Manipulation handelt. Das Sakrum wird mit Vibrationsbewegungen mobilisiert. Auf dieser Basis kann sich nun eine neue Statik der Wirbelsäule aufbauen, die noch unterstützt wird durch die sogenannte , Wirbelsäulenpflege" nach Penzel, das ist die Rollschwingbehandlung auch der höhergelegenen Wirbelsäulenabschnitte.

Zur Erhaltung der Iliosakralgelenklösung soll der Patient "Hausübungen" durchführen

1.
Nach einer Blockierung in Rückschreitstellung die Übung "Beinhebel" oder "3 x 3", bei der in Rückenlage das ipsilaterale maximal gebeugte Knie mit beiden Händen beim Ausatmen 3mal in Richtung zur kontralateralen Mamilla gezogen wird. Dabei soll kein Schmerz auftreten. Die Übung bringt die Darmbeinschaufel in die Vorschreitstellung.

Nach einer Blockierung in Vorschreitstellung kann dieselbe Übung gemacht werden, aber diesmal auf der kontralateralen Seite, wobei darauf zu achten ist, dass das ipsilaterale Bein auf der Unterlage liegen bleibt oder sogar über die untere Bettkante nach abwärts hängt. So kann man auf das ipsilaterale ISG einen dehnenden Bewegungsimpuls in Richtung Rückschreitstellung über das Os sacrum von der kontralateralen Seite her übertragen.

2.
Die "Klipp-Klapp" - bzw. "Kliff-Klaff" - Übung: Der Patient lässt das gebeugte Knie ebenfalls in Rückenlage - ähnlich wie beim Patrick - Versuch, aber diesmal mit etwas Schwung - einmal links und einmal rechts nach lateral auf die Unterlage fallen und atmet dabei hörbar aus, was dieser Übung ihren Namen gab.

Abschliessend möchte ich darauf hinweisen, dass die so häufige Lumbalgie und Lumboischialgie nur in den seltensten Fällen nicht oder nicht genügend auf die komplexe Behandlung der Akupunkt-Massage nach Penzel anspricht. Ist dies aber doch einmal der Fall, oder lässt sich ein Iliosakralgelenk mit der sanften Methode des Rollschwingens nach erfolgtem energetischen Ausgleich nicht lösen, oder ist der Versuch eventuell sogar schmerzhaft, so kann sich dahinter ein weiteres orthopädisches Problem verbergen, so dass die gesamte Pathomorphologie der Lumbosakral- und Beckenhüftregion erneut und weiter abgeklärt werden sollte. Nicht allzu seltene Ursachen für Therapieversager der ISG- und Wirbelsäulentherapie nach Penzel können u. a. folgende Erkrankungen sein:

- die schwere Osteoporose und die Osteomalazie (sie erfordern natürlich zusätzliche medikamentöse Therapie)
- die Spondylolyse oder die Spondylolisthese
- die Teilverknöcherung des Ligamentum iliolumbale
- der asymmetrische Übergangswirbel mit einer Nearthrose zwischen dem vergrösserten
Querfortsatz von L5 und der Massa lateralis von S 1
- ein eventuell erst beginnender M. Bechterew und andere entzündliche ISG-Erkrankungen
- ein Tumor der Lenden-Becken-Hüft - Region
- die Koxarthose
- die Hüftkopfnekrose.

In der Akupunkt-Massage nach Penzel werden keine chirotherapeutischen Manipulationen durchgeführt. Obwohl die Gelenklösetechniken der APM äusserst sanft sind, gilt für den APM-Therapeuten der Grundsatz, dass ISG-Behandlung und Wirbelsäulenpflege erst dann durchgeführt werden, wenn durch die Meridiantherapie bereits Schmerzfreiheit eingetreten ist. Tritt während einer ISG- oder Wirbelsäulenbehandlung ein Schmerz auf, so geht der Therapeut sofort zur Meridianarbeit zurück, da er eventuell zu früh mit der WS-Behandlung begonnen hat. Eine weitere klinische Abklärung ist nunmehr angezeigt, da eventuell noch andere medizinische Massnahmen erforderlich sind. Hier ist die APM aber weiterhin als unterstützende und schmerzmindernde Therapie zu sehen und weiterzuführen. Die besondere Stärke der Akupunkt-Massage nach Penzel liegt in ihrem logischen und stets auf die aktuelle energetische Situation ausgerichteten Behandlungsaufbau, so dass bei richtiger Anwendung immer die Therapieauswirkung voraussehbar ist.